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基本情報

申込区分	新規登録 変更登録
氏名	姓 名
フリガナ	セイ メイ
在籍時の氏名（フリガナ）変更した場合のみ
卒業学科・ 修了専攻科・ 修了研究科名 (複数選択可)	デザイン学部 看護学部 助産学専攻科 デザイン研究科（修士・博士前期課程） デザイン研究科（博士後期課程） 看護学研究科（修士・博士前期課程） 看護学研究科（博士後期課程）
生年月日	（西暦） 年 月 日
卒業・修了年月	学部卒業年月 年 月 修士・博士前期課程修了年月 年 月 専攻科修了年月 年 月 博士後期課程修了年月 年 月

下記の項目については、同窓会名簿への掲載を希望しない場合、各項目の右欄にて「否」を選択して下さい。

メールアドレス		可 否

自宅情報

自宅住所	〒 - 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村以下 例）柏市東上町8-18 マンション・アパート名 （任意入力） 例）三井ハイツ101号	可 否
電話番号	- -
FAX番号	- -
各種案内の同意	同意する 同意しない 札幌市立大学からの各種案内をお送りしてよろしいかお尋ねします。

勤務先情報

勤務先名		可 否
部署・役職等		可 否
勤務先所在地	〒 - 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村以下 例）柏市東上町8-18 建物名・ビル名（任意入力） 例）○○ビル△階	可 否
勤務先電話番号	- -
勤務先FAX番号	- -
勤務先メールアドレス
情報提供の同意	同意する 同意しない 就職活動支援のため、在学生、卒業・修了後も就職活動を継続している方又は札幌市立大学へ、勤務先情報を提供してよろしいかお尋ねします。なお、同意する場合は、同窓会名簿への掲載の可否に関わらず、提供させていただきます。
その他連絡事項	平成26年3月以前の卒業生・修了生につきましては、会員情報登録完了に伴い、今後の同窓会運営などに係る連絡方法のひとつとして、在籍当時の学籍番号の永久メールアドレスを発行いたします。後日ご登録メールアドレスに永久メールアドレス発行のご連絡をいたしますのでご確認ください。