入力画面

以下の項目に入力後、「確認する」ボタンを押してください。

申込区分	新規登録 変更登録
氏名	姓 名
フリガナ	セイ メイ
在籍時の氏名（フリガナ）変更した場合のみ
卒業学科・ 修了専攻科・ 修了研究科名 (複数選択可)	デザイン学部　　 看護学部 専攻科助産学専攻 専攻科公衆衛生学専攻 デザイン研究科（修士・博士前期課程） デザイン研究科（博士後期課程） 看護学研究科（修士・博士前期課程） 看護学研究科（博士後期課程）
学籍番号3つまで入力可入力は半角数字のみ	複数ある場合: 2つ目 3つ目
生年月日入力は半角数字のみ	（西暦） 年 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
卒業・修了年月入力は半角数字のみ	学部卒業年月 （西暦） 年 - 3 9 月 修士・博士前期課程修了年月 （西暦） 年 - 3 9 月 専攻科修了年月 （西暦） 年 - 3 9 月 博士後期課程修了年月 （西暦） 年 - 3 9 月
メールアドレス学籍番号のメールアドレス以外入力は半角英数字のみ
自宅住所郵便番号の入力は半角数字のみ	〒 - 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村以下 例）柏市東上町8-18 マンション・アパート名 （任意入力） 例）三井ハイツ101号
携帯番号入力は半角数字のみ	- -
勤務先名